Legionella: Epidemología, instalaciones y prevención

Las Bacterias del género Legionella se encuentran generalmente en hábitats acuáticos naturales, siendo capaces de sobrevivir en un amplio rango de condiciones. En determinadas circunstancias pueden colonizar otros ambientes húmedos entre los que se encuentran los sistemas de agua creados y manipulados por el hombre, que vienen a actuar como propagadores y difusores. Los problemas de infecciones causadas por este patógeno surge cuando existe una elevada concentración de este microorganismo en el seno de los aerosoles producidos por aguas contaminadas.

Las especias del género Legionella son bacilos gram negativos. Fueron descritos inicialmente como agentes de infecciones del tracto respiratorio estudiando un brote de neumonía entre hombres que asistían en el año 1976 a una convención de legionarios americanos en Filadelfia USA. Se encontró que el microorganismo crecía en las torres de refrigeración y se diseminaba a través de los sistemas de aire acondicionado del centro de convenciones. Los más afectados fueron los individuos que presentaban alteraciones en la depuración pulmonar, como los fumadores. Las legionellas son difíciles de crecer en cultivo y requieren nutrientes ricos para su crecimiento y carbón activado en el agar para reducir sustancias inhinitorias, como radicales superóxido y peróxido, que se forman al exponerse a la luz.

Epidemología

La Legionella es un género de bacterias del que se han identificado unas 40 especies entre ellas la Legionella pneumophila. La Legionella pneumophila serogrupo 1 es la más frecuente en el medioambiente y la principal causa de legionelosis.

La Legionella se encuentra ampliamente extendida en ambientes acuáticos naturales como ríos, lagos, aguas, termales, etc…, encontrándose en ellos en pequeñas concentraciones y pudiendo sobrevivir en condiciones ambientales muy diversas. Para que su concentración aumente, entrañando riesgos para las personas, debe pasar a colonizar, fundamentalmente a través de las redes de distribución de agua potable, sistemas que requieran agua para su funcionamiento (sistemas de climatización, piscinas, saunas, hidromasajes etc…), instalaciones de agua doméstica y depósitos de edificios. En estos sistemas, encuentra condiciones óptimas de temperatura para su multiplicación (25-45 ºC), protección física y nutrientes adecuados. Desde estas instalaciones la bacteria alcanza otros puntos del sistema en los que existe un mecanismo productor de aerosoles (duchas, torres de refrigeración etc…), dispersándose en el ambiente con  las gotas de agua. La destrucción de esta bacteria se produce a temperaturas superiores a 70 ºC.

La vía de transmisión de la Legionella es principalmente aérea, por lo que puede infectar a las personas a partir de las instalaciones de riesgo si el agua es pulverizada en forma de aerosoles de manera que la bacteria pueda ser transportada por el aire en pequeñas gotas e inhalada. Otra posible vía de transmisión es mediante  aspiración de agua potable contaminada. No existe contagio por beber agua contaminada y no se transmite la enfermedad entre personas.

La enfermedad causada por esta bacteria se denomina genéricamente LEGIONELOSIS, teniendo dos formas clínicas:

1. Enfermedad del legionario que se caracteriza por una neumonía acompañada de fiebre elevada, dolor de cabeza y dolor muscular y que con menor frecuencia ocasiona vómitos, diarrea, confusión y delirio.
2. Fiebre de Pontiac forma no neumónica de la legionelosis que cursa como un proceso gripal cuyos síntomas son dolores musculares, cefaleas, tos, náuseas, mareos y otros síntomas. La fiebre de Pontiac está producida por la misma bacteria pero sin afectación pulmonar.

Instalaciones de riesgo de transmisión de Legionella

Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.

1. Las medidas contenidas en este real decreto se aplicarán a las instalaciones que utilicen agua en su funcionamiento, produzcan aerosoles y se encuentren ubicadas en el interior o exterior de edificios de uso colectivo, instalaciones industriales o medios de transporte que puedan ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad, durante su funcionamiento, pruebas de servicio o mantenimiento.
2. A efectos de lo establecido en este real decreto las instalaciones se clasifican en:

1.º Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:

1. a) Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
2. b) Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno.
3. c) Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire (spas, jakuzzis, piscinas, vasos o bañeras terapéuticas, bañeras de hidromasaje, tratamientos con chorros a presión, otras).
4. d) Centrales humidificadoras industriales.

2.º Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella:

1. a) Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos, aljibes), cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.
2. b) Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos en el apartado 2.1.º
3. c) Humectadores.
4. d) Fuentes ornamentales.
5. e) Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano.

f ) Sistemas de agua contra incendios.

1. g) Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre.
2. h) Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.

3.º Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria:

1. a) Equipos de terapia respiratoria.
2. b) Respiradores.
3. c) Nebulizadores.
4. d) Otros equipos médicos en contacto con las vías respiratorias.
5. Quedan excluidas del ámbito de aplicación de este real decreto las instalaciones ubicadas en edificios dedicados al uso exclusivo en vivienda, excepto aquellas que afecten al ambiente exterior de estos edificios. No obstante y ante la aparición de casos de legionelosis, las autoridades sanitarias podrán exigir que se adopten las medidas de control que se consideren adecuadas.

Prevención

Estas medidas se aplicarán en la fase de diseño de nuevas instalaciones y en las modificaciones y reformas de las existentes.

Las instalaciones deberán tener las siguientes características:

1. La instalación interior de agua de consumo humano deberá:

a) Garantizar la total estanqueidad y la correcta circulación del agua, evitando su estancamiento, así como disponer de suficientes puntos de purga para vaciar completamente la instalación, que estarán dimensionados para permitir la eliminación completa de los sedimentos.

b) Disponer en el agua de aporte sistemas de filtración según la norma UNE-EN 13443-1, equipo de acondicionamiento del agua en el interior de los edificios –filtros mecánicos– parte 1: partículas de dimensiones comprendidas entre 80 µm y 150 µm-requisitos de funcionamiento, seguridad y ensayo.

c) Facilitar la accesibilidad a los equipos para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras.

d) Utilizar materiales, en contacto con el agua de consumo humano, capaces de resistir una desinfección mediante elevadas concentraciones de cloro o de otros desinfectantes o por elevación de temperatura, evitando aquellos que favorezcan el crecimiento microbiano y la formación de biocapa en el interior de las tuberías.

e) Mantener la temperatura del agua en el circuito de agua fría lo más baja posible procurando, donde las condiciones climatológicas lo permitan, una temperatura inferior a 20 ºC, para lo cual las tuberías estarán suficientemente alejadas de las de agua caliente o en su defecto aisladas térmicamente.

f) Garantizar que, si la instalación interior de agua fría de consumo humano dispone de depósitos, éstos estén tapados con una cubierta impermeable que ajuste perfectamente y que permita el acceso al interior. Si se encuentran situados al aire libre estarán térmicamente aislados. Si se utiliza cloro como desinfectante, se añadirá, si es necesario, al depósito mediante dosificadores automáticos.

g) Asegurar, en todo el agua almacenada en los acumuladores de agua caliente finales, es decir, inmediatamente anteriores a consumo, una temperatura homogénea y evitar el enfriamiento de zonas interiores que propicien la formación y proliferación de la flora bacteriana.

h) Disponer de un sistema de válvulas de retención, según la norma UNE-EN 1717, que eviten retornos de agua por pérdida de presión o disminución del caudal suministrado y en especial, cuando sea necesario para evitar mezclas de agua de diferentes circuitos, calidades o usos.

i) Mantener la temperatura del agua, en el circuito de agua caliente, por encima de 50 ºC en el punto más alejado del circuito o en la tubería de retorno al acumulador. La instalación permitirá que el agua alcance una temperatura de 70 ºC.

Cuando se utilice un sistema de aprovechamiento térmico en el que se disponga de un acumulador conteniendo agua que va a ser consumida y en el que no se asegure de forma continua una temperatura próxima a 60 ºC, se garantizará posteriormente, que se alcance una temperatura de 60 ºC en otro acumulador final antes de la distribución hacia el consumo.

2. Las torres de refrigeración y sistemas análogos:

a) Estarán ubicados de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de exposición de las personas a los aerosoles. A este efecto se deberán ubicar en lugares alejados tanto de las personas como de las tomas de aire acondicionado o de ventilación.

b) Los materiales constitutivos del circuito hidráulico resistirán la acción agresiva del agua y del cloro u otros desinfectantes, con el fin de evitar los fenómenos de corrosión. Se evitarán los materiales que favorecen el desarrollo de bacterias y hongos como el cuero, madera, fibrocemento, hormigón o los derivados de celulosa.

c) El diseño del sistema deberá hacerse de manera que todos los equipos y aparatos sean fácilmente accesibles para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras.

d) Existirán suficientes puntos de purga para vaciar completamente la instalación y estarán dimensionados para permitir la eliminación de los sedimentos acumulados.

e) Deberán disponer de sistem

as separadores de gotas de alta eficiencia cuyo caudal de agua arrastrado será menor del 0,05 por ciento del caudal de agua circulante.

f) Deberán disponer de sistemas de dosificación en continuo del biocida.

3. En equipos de terapia respiratoria: Las medidas preventivas reducirán al máximo los riesgos de diseminación de Legionella por equipos utilizados en terapia respiratoria: respiradores, nebulizadores, humidificadores y otros equipos que entren en contacto con las vías respiratorias.

En equipos de terapia respiratoria reutilizables, destinados a ser utilizados en distintos pacientes, se deberá limpiar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo, mediante vapor de agua, u otros métodos de análoga eficacia. En el caso de equipos que no puedan ser esterilizados por los métodos anteriores, se llevará a cabo un tratamiento con desinfectantes químicos de alto nivel que posean marcado CE. Posteriormente a los tratamientos de desinfección, se realizará un aclarado con agua estéril.

En salas con pacientes de alto riesgo, tales como pacientes inmunodeprimidos (pacientes organotrasplantados, pacientes con SIDA, y pacientes tratados con esteroides sistémicos), pacientes de más de 65 años y pacientes con una enfermedad crónica de base (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), los humidificadores deberán ser esterilizados o sometidos a un alto nivel de desinfección diariamente y se harán funcionar sólo con agua estéril. En este tipo de pacientes se recomienda que las partes de los equipos de terapia respiratoria que entran directamente en contacto con ellos, o que canalicen fluidos respiratorios, sean de un solo uso.

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